CKD og narkotika dosering informasjon for leverandører

CKD and Drug Dosering: Informasjon til leverandører

Estimering av nyrefunksjon for reseptbelagte medisiner Dosering Voksne

NKDEP foreslåtte tilnærming til medikamentdosering; Effekt av isotopfortynning massespektrometri (IDM) -standardized Kreatinin verdier; MDRD Study ligning; CKD-EPI ligning; Cockcroft-Gault ligning; Begrensninger av Enhver serumkreatinin-basert Estimate

Kunnskap om nyrefunksjonen er viktig for dosering av medisiner som skilles ut via nyrene. Food and Drug Administration dighetene) -godkjent narkotika-merking guider gi justeringer av narkotika doser for pasienter med nedsatt nyrefunksjon. På disse etikettene, serumkreatinin; målt kreatininclearance (CrCl); eller, oftest, estimert kreatinin clearance ved å bruke Cockcroft-Gault ligning (eCrCl) blir brukt til å estimere nyrefunksjon. For de fleste medikamenter, ble disse etikettene utviklet før standardisert kalibrering av kreatinin analyser og rapportering estimert glomerulær filtrasjonsrate (eGFR) beregnes ved hjelp av Modifisering av Diet i Nyresykdom (MDRD) Study ligning 1 eller kronisk nyresykdom Epidemiology Collaboration (CKD-EPI ) ligning. 13 Dette dokumentet beskriver National Nyresyke Education Program s (NKDEP) forslag og begrunnelser for vurdering av nyrefunksjon for narkotika dosering formål.

Historisk har det vært betydelig variasjon i serumkreatinin verdier rapportert av ulike kliniske kreatinin laboratoriemetoder. Følgelig farmakokinetiske (PK) undersøkelser utført ved bruk av ikke-standardisert kreatinin metoder oppnådde resultater som var avhengig av det spesielle kreatinin metoden som brukes i en gitt studie PK. Resultatene fra PK studiene ble innlemmet intoernment narkotika etiketter. Som sådan, PK studiene anbefales narkotika doser (dvs. theernment narkotika etiketter) ble inkonsistent oversatt til klinisk praksis på grunn av variasjon mellom kreatinin metoder som brukes i ulike laboratorier.

Bruk av standardiserte kreatinin metoder vil føre til mindre variasjon i estimering av nyrefunksjonen og mer enhetlig medikamentdosering. For noen stoffer kan theernment eller produsenter velger å utføre studier for å re-express narkotika merking for standardiserte kreatinin verdier. Det vil imidlertid ikke være mulig å re-uttrykke alle gjeldende narkotika dosering anbefalinger for bruk med standardiserte kreatinin verdier.

NKDEP foreslåtte tilnærming til medikamentdosering

En stor simulering studie sammenlignet eGFR og eCrCl beregnes ut fra standardiserte kreatinin verdier til hverandre og til gull-standard målinger av GFR. Resultatene antydet at for de fleste pasientene, og for de fleste medikamenter som ble testet, var det liten forskjell i den legemiddeldose som ville bli administrert ved anvendelse av enten ligning for å beregne nyrefunksjon. 2 Basert på disse og andre hensyn, foreslår vi følgende

Bruk av en enkelt nyrefunksjon anslaget å veilede deteksjon, evaluering og behandling av kronisk nyresykdom (CKD) og medikamentdosering er sannsynlig å legge til rette for levering av høy kvalitet helsetjenester .; Utnytte eGFR eller eCrCl for medikamentdosering .; Hvis ved bruk av EGFR i meget store eller meget små pasienter, multiplisere den rapporterte eGFR ved den beregnede kroppsoverflate (BSA) for å oppnå eGFR i enheter på ml / min; EGFR / 1,73 m 2 x anslått BSA = eGFR for medikamentdosering; Merk: BSA kan oppnås fra en standard nomogram eller kan beregnes ved hjelp av ligningene for eksempel 3; Både CKD-EPI og MDRD Study ligninger estimat GFR justert for BSA. Nyrefunksjonen er proporsjonal med nyre størrelse, som er proporsjonal med BSA. BSA på 1,73 m 2 er den normale middelverdi for unge voksne. Justering for BSA er nødvendig når man sammenligner et pasientens nyrefunksjon til normale verdier, eller til nivåer som avgrenser stadier av CKD. For de fleste medikamenter, justering for BSA er ikke nødvendig for å bestemme medikamentdosering. GFR estimatene justert for BSA vil vanligvis være tilstrekkelig unntatt hos pasienter med kroppsstørrelse er svært annerledes enn gjennomsnittet. Vurdere å vurdere nyrefunksjonen ved hjelp av alternative metoder som måles CrCl eller målt GFR ved hjelp av eksogene filtrering markører ved forskrivning legemidler med smalt terapeutisk indekser, eller for enkeltpersoner i hvem eGFR og eCrCl gi ulike anslag av nyrefunksjon, eller for enkeltpersoner som noen estimater basert på kreatinin er sannsynlig å være unøyaktig. 4 (Se mer om dette i begrensningene til den serumkreatinin-baserte Estimate avsnitt.)

EGFR / 1,73 m 2 x anslått BSA = eGFR for medikamentdosering

Standardisering av kreatinin analyser vil føre til mindre variasjon i estimering av nyrefunksjonen og mer ensartet medikamentdosering .; Forholdet mellom kreatinin resultatene før og etter standardisering vil være forskjellig for hver spesifikk fremgangsmåte og et instrument som brukes i kliniske laboratorier .; Det er ikke mulig å ha et enkelt, ensartet konvertering formel eller faktor å forholde idms-standardiserte kreatinin verdier tilbake til ikke-idms-sporbare verdier som kan brukes til alle laboratorier der PK studiene ble utført eller til alle kliniske laboratorier .; Ved hjelp av standardiserte kreatinin verdier, vil nøyaktigheten av beregnet nyrefunksjonen avhenge av hvorvidt en ligning ble utviklet ved hjelp av IDM-sporbare kreatinin verdier .; Bruk av IDM-sporbare kreatinin verdier i CKD-EPI ligning eller IDM-sporbar MDRD Study ligningen vil resultere i en mer nøyaktig eGFR. 1, 6; Bruk av IDM-sporbare kreatinin verdier i Cockcroft-Gault-formelen vil ha en variabel innvirkning på eCrCl, avhengig av kreatinin metode / instrument som brukes. Men fordi de fleste ikke-standardisert metoder hadde en positiv skjevhet, vil bruk av Cockcroft-Gault-formelen med IDM-sporbare kreatinin verdier føre til høyere eCrCl verdier enn det som ble bestemt før standardisering. 6; Målte CrCl verdier basert på målt serum og urin kreatinin resultatene kan endre seg for noen metoder som har uavhengig kalibrering for serum og urinprøver. De fleste metoder bruker samme kalibreringsprogram for både serum og urin, og vil være minimalt påvirket av standardisering av kalibrering fordi kreatinin brukes i både teller og nevner i beregningen CrCl.

Merk: BSA kan fås fra en standard nomogram eller kan beregnes ved hjelp av ligningene for eksempel 3

Nasjonal innsats for å standardisere serumkreatinin analyser ved å etablere kalibrerings sporbarhet til en isotopfortynning massespektrometri (IDM) referansemåling prosedyren startet i 2005. Alle de store globale produsenter har fullført rekalibrering kan spores til en idms referansemåling prosedyre, og inventar med eldre kalibrering bør ikke lenger være i bruk. (Individuelle produsenter bør kontaktes for status om sine produkter.) Tidligere var det en stor variasjon i serumkreatinin resultater blant kliniske laboratorier, med en samlet positiv skjevhet med ca 10 til 20 prosent blant laboratorier i undersøkelsen. 5 Nå som standardisering av flertallet av kreatinin metoder for å idms-sporbar kalibrering er fullført, vil det være mindre variasjon i kreatinin resultatene brukes for å håndtere pasienter. Følgende elementer beskrive virkningen av standardiserte kreatinin analyser

EGFR = 186 x (S cr) -1.154 x (alder) -0.203 x (0,742 hvis hunn) x (1,212 hvis Afroamerikaner)

Den Endring av kosthold i Nyresykdom (MDRD) Study ligningen ble hentet fra en studie befolkning på 1,628 menn og kvinner med CKD, i alderen 18 til 70, hovedsakelig kaukasiske, nondiabetic, og som var ikke-nyre-resipienter. 7; Et stort antall studier viser nå at MDRD Study ligningen er egnet for bruk på tvers av populasjoner med CKD, men undervurderer målt GFR på høyere nivåer. 8, 9; Den opprinnelige MDRD Study ligningen er egnet for bruk med kreatinin metoder som ikke har kalibrerings sporbar til idms, å har imidlertid alle de store globale produsenter fullført rekalibre være sporbar til en idms referansemåling prosedyre .; Original (Non-IDM Spor) MDRD Study ligning; EGFR = 186 x (S cr) -1.154 x (alder) -0.203 x (0,742 hvis hunn) x (1,212 hvis Afroamerikaner); Merk: GFR er uttrykt i ml / min per 1,73 m 2, S cr er serumkreatinin uttrykt i mg / dl, og alder er uttrykt i år .; Den MDRD Study ligningen har blitt re-uttrykk for bruk med standardiserte serumkreatinin verdier. 1, 10; IDM-Spor MDRD Study ligning; EGFR = 175 x (Standardisert S cr) -1.154 x (alder) -0.203 x (0,742 hvis hunn) x (1,212 hvis Afroamerikaner); Merk: GFR er uttrykt i ml / min per 1,73 m 2, S cr er serumkreatinin uttrykt i mg / dl, og alder er uttrykt i år.

Merk: GFR er uttrykt i ml / min per 1,73 m 2, S cr er serumkreatinin uttrykt i mg / dl, og alder er uttrykt i år.

Den Kronisk nyresykdom Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) ligningen ble avledet fra en studie befolkning på 12.150 menn og kvinner. Studiepopulasjonen inkluderte kaukasisk, Black, Hispanic, og asiatiske personer med og uten CKD, diabetes, og nyretransplantasjon. 1. 3; Den CKD-EPI-ligningen er mer nøyaktig for verdier> 60 ml / min / 1,73 m 2 enn det MDRD Study ligningen. 13 Et laboratorium som rapporterer EGFR numeriske verdier> 60 ml / min / 1,73 m 2 bør bruke CKD-EPI ligningen. Men påvirkning av unøyaktighet av kreatinin analyser på usikkerheten av en eGFR verdien er større ved høyere EGFR verdier og bør tas i betraktning ved vurderingen av EGFR-verdier> 60 ml / min / 1,73 m 2 .; Den CKD-EPI ligningen ble utviklet for bruk med IDM-sporbar kreatinin metoder. Den CKD-EPI ligningen skal IKKE brukes med ikke-IDM sporbar kreatinin metoder .; CKD-EPI ligning; GFR = 141 × min (S cr / κ, 1) α × max (S cr / κ, 1) -1,209 × 0,993 Age × 1.018 [hvis kvinnelige] × 1,159 [if black]; hvor; S cr er serum kreatinin i mg / dl; κ er 0,7 for kvinner og 0,9 for menn; α er -0,329 for kvinner og -0,411 for menn; minutt indikerer et minimum av S cr / κ eller 1, og; max indikerer maksimalt S cr / κ eller en.

EGFR = 175 x (Standardisert S cr) -1.154 x (alder) -0.203 x (0,742 hvis hunn) x (1212 hvis African American)

Merk: GFR er uttrykt i ml / min per 1,73 m 2, S cr er serumkreatinin uttrykt i mg / dl, og alder er uttrykt i år.

GFR = 141 × min (S cr / κ, 1) α × max (S cr / κ, 1) -1,209 × 0,993 Age × 1.018 [hvis kvinnelige] × 1,159 [if black]

hvor; S cr er serum kreatinin i mg / dl; κ er 0,7 for kvinner og 0,9 for menn; α er -0,329 for kvinner og -0,411 for menn; minutt indikerer et minimum av S cr / κ eller 1, og; max indikerer maksimalt S cr / κ eller en.

Effekt av IDM-standardiserte Kreatinin Verdier

eCrCl = [((140-alder) x vekt) / (72 x S sk)] x 0,85 hvis kvinnelig

Merk: eCrCl er uttrykt i ml / min, blir alder uttrykt i år, er vekten uttrykt i kilogram, og S cr er uttrykt i mg / dl.

28 april 2015

MDRD Study ligning

Den Cockcroft-Gault (CG) ligningen ble avledet fra en studie befolkning på 249 kaukasiske menn i alderen 18-92, med og uten CKD. Ingen kvinner ble inkludert i utviklingen befolkningen, så faktoren for kvinnelige sex er hypotetisk. 11; eCrCl = [((140-alder) x vekt) / (72 x S sk)] x 0,85 hvis kvinne; Merk: eCrCl er uttrykt i ml / min, blir alder uttrykt i år, er vekten uttrykt i kilogram, og S cr er uttrykt i mg / dl .; CG ligningen ikke kan re-uttrykk for IDM-sporbare kreatinin verdier. Den kreatinin metoden som brukes i utviklingen av ligningen er ikke lenger i bruk, og prøver fra studien er ikke tilgjengelig .; CG ligning anslår CrCl som ikke er justert for BSA. I likhet med målt CrCl, eCrCl overvurderer systematisk GFR grunn tubulær sekresjon av kreatinin. I tillegg har eCrCl mer variasjon enn eGFR bruke MDRD Study ligningen som gjenspeiles av Cockcroft-Gault eCrCl har bare 50 til 70 prosent av resultatene (vs. 83 prosent for eGFR) innenfor 30 prosent av målt GFR. 6; Modifikasjoner av CG-ligningen, som for eksempel bruk av ideelle forhold til selve kroppsvekt, ble utviklet i et forsøk på å overvinne de unøyaktigheter ved bruk av målte kroppsvekt. Men det er ingen bevis for at disse endringene er mer nøyaktige prediktor for GFR eller gi bedre narkotika dosering retningslinjer.

Serumkonsentrasjonen av kreatinin er påvirket av andre enn GFR, spesielt faktorer, forskjeller i frekvensen av generasjon relatert til muskelmasse og kosthold, samt forskjeller i frekvensen av tubulær sekresjon. Estimering ligninger fange den gjennomsnittlige forskjellen i hastighet av kreatinin generasjon etter alder, kjønn, rase eller vekt, men fanger ikke opp alle faktorer .; Verken eGFR eller eCrCl vil være nøyaktig i personer med ekstreme kroppsstørrelse eller muskelmasse, eller de med uvanlige spisevaner. Begrensningene i kreatinin-basert estimering ligningene er spesielt relevant for populasjoner med redusert muskelmasse, inkludert de skrøpelige, eldre, alvorlig syke eller kreftpasienter som er sannsynlig å kreve medisiner. 12; Bruk av serum kreatinin-baserte anslag krever at nyrefunksjonen være en stabil tilstand, så noen anslag må brukes med forsiktighet hos innlagte pasienter med raskt skiftende nyrefunksjon .; Måling av GFR ved hjelp av eksogene filtrering markører og urin eller plasma clearance eller av CrCl bruker styrte urin samlinger, bør vurderes når dosering medisiner med smal terapeutisk indeks eller med høy giftighet, eller hos pasienter for hvem serumkreatinin basert anslag kan være unøyaktig. 4

CKD-EPI Equation

Cockcroft-Gault ligning

Begrensninger av Enhver serumkreatinin-basert Estimate