kjemper HMO Formulary

Hvis saken er gjennomsnitt bruker administrerte omsorg plan om $ 117 på deg hvert år for reseptbelagte legemidler. Den typiske klarte omsorg plan tilbringer en betydelig del av budsjettet – et gjennomsnitt på 11% – på reseptbelagte stoffet kostnader, i henhold til SMG Marketing Group i Chicago, som samler denne informasjonen hvert år.

Så fra et forretningsmessig synspunkt er det forståelig hvorfor klarte omsorg organisasjoner ønsker å kutte kostnader på reseptbelagte legemidler så mye som de kan.

Dermed ble født Formulary – en liste over legemidler som leger kan foreskrive i henhold til planen. Vanligvis bygger en administrert omsorg plan på en komité bestående av leger og andre til å bestemme hvilke legemidler vil vises på sin Formulary. Komiteen evaluerer sikkerheten og effektiviteten av hvert medikament, og hvis de dømmer at to stoffene er like effektive, de vanligvis velge en som koster mindre.

Noen misfornøyde forbrukere sier formularies er alle om å spare penger. Men det er ikke slik, sier Susan Pisano, en talskvinne for Association of Health Plans, en bransjeorganisasjon i Washington “formularene er satt sammen med kvalitet trumping kostnader,” sier hun.

Men narkotika produsenter presse komiteene til å inkludere sine produkter, sier Steven Gray, PharmD, apotek faglige anliggender direktør for California delingen av Kaiser Permanente. “Narkotika produsentenes salgsrepresentanter er trent og motivert til å selge sine medisiner, og det er store penger involvert.”

Klager på formula er vanlig, sier Laurie Norris, et tilsyn rådgiver for helsetjenesten Rights Hotline, et pilotprosjekt basert i Sacramento, California, som hjelper forbrukerne å navigere klarte omsorg. “Det er en av våre høyeste rapporterte problemer,» sier hun. Hva mer, sier hun, “klarte omsorg planer endres formularene hele tiden,” å gjøre sakene mer komplisert.

Forbrukerne kan få litt hjelp hvis en ny føderal regningen blir lov. Introdusert i november og kalles pasient Formulary rettighetsloven av 1999, ville regningen krever klarte omsorg planer om å informere sine medlemmer om sine formularies, gi dem en liste over inkluderte narkotika, og fortelle dem hvordan de kan fortsette å få nødvendige legemidler hvis Formulary endringer.

I mellomtiden, selv om de fleste forbrukere med Formulary problemer må være sine egne talsmenn. Så hva om det er et stoff du trenger, og det er ikke på Formulary? Eller antar du endrer HMOs og reseptbelagte stoffet du har tatt med hell i flere måneder er ikke på den nye planen liste? Hva kan du gjøre?

Hvis saken er gjennomsnitt bruker administrerte omsorg plan om $ 117 på deg hvert år for reseptbelagte legemidler. Den typiske klarte omsorg plan tilbringer en betydelig del av budsjettet – et gjennomsnitt på 11% – på reseptbelagte stoffet kostnader, i henhold til SMG Marketing Group i Chicago, som samler denne informasjonen hvert år.

Så fra et forretningsmessig synspunkt er det forståelig hvorfor klarte omsorg organisasjoner ønsker å kutte kostnader på reseptbelagte legemidler så mye som de kan.

Dermed ble født Formulary – en liste over legemidler som leger kan foreskrive i henhold til planen. Vanligvis bygger en administrert omsorg plan på en komité bestående av leger og andre til å bestemme hvilke legemidler vil vises på sin Formulary. Komiteen evaluerer sikkerheten og effektiviteten av hvert medikament, og hvis de dømmer at to stoffene er like effektive, de vanligvis velge en som koster mindre.

Noen misfornøyde forbrukere sier formularies er alle om å spare penger. Men det er ikke slik, sier Susan Pisano, en talskvinne for Association of Health Plans, en bransjeorganisasjon i Washington “formularene er satt sammen med kvalitet trumping kostnader,” sier hun.

Men narkotika produsenter presse komiteene til å inkludere sine produkter, sier Steven Gray, PharmD, apotek faglige anliggender direktør for California delingen av Kaiser Permanente. “Narkotika produsentenes salgsrepresentanter er trent og motivert til å selge sine medisiner, og det er store penger involvert.”

Klager på formula er vanlig, sier Laurie Norris, et tilsyn rådgiver for helsetjenesten Rights Hotline, et pilotprosjekt basert i Sacramento, California, som hjelper forbrukerne å navigere klarte omsorg. “Det er en av våre høyeste rapporterte problemer,» sier hun. Hva mer, sier hun, “klarte omsorg planer endres formularene hele tiden,” å gjøre sakene mer komplisert.

Forbrukerne kan få litt hjelp hvis en ny føderal regningen blir lov. Introdusert i november og kalles pasient Formulary rettighetsloven av 1999, ville regningen krever klarte omsorg planer om å informere sine medlemmer om sine formularies, gi dem en liste over inkluderte narkotika, og fortelle dem hvordan de kan fortsette å få nødvendige legemidler hvis Formulary endringer.

I mellomtiden, selv om de fleste forbrukere med Formulary problemer må være sine egne talsmenn. Så hva om det er et stoff du trenger, og det er ikke på Formulary? Eller antar du endrer HMOs og reseptbelagte stoffet du har tatt med hell i flere måneder er ikke på den nye planen liste? Hva kan du gjøre?

Først må du finne ut nøyaktig hva slags Formulary planen har. Noen har en enkelt Formulary listen. Andre er restriksjoner på enkelte legemidler, forskrivning dem bare for visse vilkår.

Atter andre har en tre-lags plan. Disse planene kan du velge en generisk legemiddel på Formulary, et navn merkevare på Formulary, eller et stoff ikke på Formulary i det hele tatt. Men, Pisano sier, går din co-betaling når du velger navnet merkevare over generisk, og det tredje alternativet koster deg mest av alt.

Om nødvendig, bør du vurdere å be om et unntak. “Våre etiske retningslinjer krever unntak prosess”, sier Pisano. “Det betyr ikke at stoffet vil definitivt bli dekket. Det betyr at legen kan snakke med planen tjenestemenn og lage en sak.

I noen planer, kan legen selv be om et unntak. Slik er tilfellet med Kaiser Permanente, sier Gray. Ta scenario hvor du har gjort det bra på et medikament, og deretter bytte til en annen plan som ikke inkluderer stoffet i sin Formulary. Hvis legen bestemmer at stoffet er best “, skriver han en Formulary unntak resept”, sier Gray. “Med mindre det er et marked mangel på et stoff, vil det bli gjort.” Når en lege gjør beslutningen, det står, sier Gray – med ett mulig unntak: Andre leger i planen som stiller spørsmål ved avgjørelsen kan spørre legen ber om unntak fra revurdere.

Noen klarte omsorg planer krever deg til å prøve ut andre legemidler på Formulary som er foreskrevet for din tilstand før du kan be om et unntak, sier Norris. Hun råder forbrukerne til å finne ut hvilke stoffer er på planens Formulary. De fleste planer har en medlemsservice avdeling du kan ringe for denne informasjonen. Citizens for rett til å vite, en ideell organisasjon, også innlegg informasjon om formularies av California helseplaner på sin hjemmeside på www.rtk.

Hvis du spør etter et unntak ikke får du de resultatene du ønsker, finn ut hva din plan appell prosessen er. For forslag til hvordan å anke, se nettsiden til Helse Rights Hotline, som inkluderer sample brev om å be om dekning for en ikke-Formulary narkotika.

Trenger helseforsikring hjelp? Svar på noen spørsmål for å få din personlige handlingsplan.